Ανορεξία-Βουλιμία

Οι διαταραχές πρόσληψης τροφής χαρακτηρίζονται από επίμονες διατροφικές συμπεριφορές που έχουν ως αποτέλεσμα την πρόκληση σοβαρών βλαβών στη σωματική υγεία ή την εκδήλωση σημαντικής δυσλειτουργικότητας σε ένα ή περισσότερα πεδία της καθημερινής ζωής.

Οι βασικές διαταραχές πρόσληψης τροφής είναι α) η ψυχογενής ανορεξία, β) η ψυχογενής βουλιμία και γ) η διαταραχή υπερφαγικών επεισοδίων.

Η αιτιολογία των διαταραχών πρόσληψης τροφής είναι πολυπαραγοντική.

Σε βιολογικό επίπεδο το νευρομεταβιβαστικά συστήματα που φαίνεται να συμμετέχουν στην εκδήλωση των συμπτωμάτων είναι το σεροτονινεργικό (σχετίζεται με την καταναγκαστικότητα και την παρορμητικότητα), το νοραδρενεργικό (σχετίζεται με την ανάγκη πρόσληψης τροφής) και το ντοπαμινεργικό (σχετίζεται με την ικανοποίηση-ευχαρίστηση που αντλείται κατά την πρόσληψη τροφής). Σημειώνεται ωστόσο ότι δεν είναι σαφές αν και σε τι βαθμό η εγκεφαλική δυσλειτουργία αποτελεί αιτία των διαταραχών ή συνέπεια της διατροφικής ανεπάρκειας. Το ποσοστό επίδρασης των γονιδίων είναι σημαντικό, ιδίως στην περίπτωση της ψυχογενούς ανορεξίας (υπολογίζεται ότι ξεπερνά το 50%).

Ψυχολογικοί παράγοντες, όπως στοιχεία της προσωπικότητας (πχ. τελειοθηρία, καταναγκαστικότητα, παρορμητικότητα) και στρεσογόνες καταστάσεις (πχ. επικριτικά σχόλια για το σωματικό βάρος ή το σχήμα μερών του σώματος, ερωτική απόρριψη) εκτιμάται ότι συμμετέχουν αποφασιστικά στην εκδήλωση των διαταραχών πρόσληψης τροφής.

Σημαντικός είναι επίσης ο ρόλος των κοινωνικών και πολιτισμικών προτύπων της εποχής (πχ. εξαιρετικά αδύνατες γυναίκες κάνουν καριέρα ως top models και θεωρούνται πρότυπα ομορφιάς και επιτυχίας). Τέλος, συχνό φαινόμενο αποτελεί η ύπαρξη δυσλειτουργικών οικογενειακών σχέσεων (πχ. υπερπροστατευτικοί ή υπεραπαιτητικοί γονείς, ελλειμματική συναισθηματική αλληλεπίδραση των μελών της οικογένειας).

Ο επιπολασμός της ψυχογενούς ανορεξίας υπολογίζεται σε περίπου 0,5% ενώ εκείνος της ψυχογενούς βουλιμίας σε περίπου 1%. Και οι δύο διαταραχές είναι συχνότερες στο δυτικό πολιτισμό, εμφανίζονται σχεδόν αποκλειστικά στις γυναίκες (η αναλογία γυναικών-ανδρών εκτιμάται ότι είναι 10:1) και συνήθως εκδηλώνονται κατά την εφηβεία ή τη νεαρή ενήλικη ζωή.

Ο όρος ψυχογενής ανορεξία είναι μάλλον παραπλανητικός καθώς η διαταραχή δε χαρακτηρίζεται (στα αρχικά τουλάχιστον στάδιά της) από ανορεξία αλλά από συνειδητό και εκούσιο περιορισμό της προσλαμβανόμενης τροφής.

Η ψυχογενής ανορεξία είναι μια ψυχιατρική διαταραχή κατά την οποία το πάσχον άτομο περιορίζει τις προσλαμβανόμενες θερμίδες σε βαθμό δυσανάλογο σε σχέση με τις απαιτήσεις του οργανισμού του, με συνέπεια να παρατηρείται σημαντικά ελαττωμένο βάρος σώματος (χαμηλότερο του ελάχιστου φυσιολογικού).

Τα άτομα που πάσχουν από ψυχογενή ανορεξία εμφανίζουν έντονο φόβο αύξησης του σωματικού βάρους ή παχυσαρκίας ή επίμονη συμπεριφορά που παρεμβαίνει στην αύξηση του σωματικού βάρους (πχ. επιλογή τροφών που δεν περιέχουν υδατάνθρακες ή λίπη, υπερβολική σωματική άσκηση, λήψη φαρμακευτικών ουσιών που μειώνουν την όρεξη ή τον ύπνο ή αυξάνουν την μεταβολική δραστηριότητα), παρά το ότι αυτό είναι σημαντικά χαμηλό.

Επιπλέον, παρουσιάζουν διαταραχή στον τρόπο με τον οποίο αντιλαμβάνονται το βάρος ή το σχήμα του σώματός τους (πχ. βλέπουν τον εαυτό τους στον καθρέφτη “χοντρό”, παρά το γεγονός ότι είναι εμφανώς ελλιποβαρή), αυτοαξιολογούνται σε υπερβολικό βαθμό με βάση το βάρος ή το σχήμα του σώματός τους (η αυτοεκτίμησή τους δηλαδή εξαρτάται κατά προτεραιότητα από την εξωτερική εμφάνιση και όχι από την προσωπικότητά ή τα επιτεύγματά τους) και διαθέτουν ελλιπή επίγνωση της σοβαρότητας των προβλημάτων υγείας που προκύπτουν από το χαμηλό βάρος σώματος.

Έχουν παρατηρηθεί δύο τύποι ψυχογενούς ανορεξίας: α) ο περιοριστικός και β) ο υπερφαγικός-καθαρτικός. Στον περιοριστικό τύπο της διαταραχής το πάσχον άτομο δεν παρουσιάζει υπερφαγικά επεισόδια ή καθαρτικές συμπεριφορές και προσπαθεί να επιτύχει τη μείωση του σωματικού βάρους μόνο μέσω περιορισμού της προσλαμβανόμενης τροφής (πχ. ειδική διατροφή, νηστεία) και υψηλής σωματικής δραστηριότητας (πχ. υπερβολική σωματική άσκηση). Αντίθετα, ο υπερφαγικός-καθαρτικός τύπος χαρακτηρίζεται από την παρουσία υπερφαγικών επεισοδίων και καθαρτικών συμπεριφορών (πχ. σκόπιμη πρόκληση εμέτων, χρήση καθαρτικών ή διουρητικών φαρμάκων ή κλυσμάτων).

Για την ανάδειξη του χαμηλότερου φυσιολογικού σωματικού βάρους για κάθε άτομο χρησιμοποιείται συνήθως ο δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ). Ο ΔΜΣ ισούται με το λόγο του σωματικού βάρους (σε κιλά) προς το τετράγωνο του ύψους (σε μέτρα).

Παράδειγμα

Ύψος: 1,83 μέτρα, Βάρος: 78 κιλά ΔΜΣ: 78/1,83 x 1,83 = 78/3,3489 = 23,29 Kg/m2.

Με βάση τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ), ο κατώτερος φυσιολογικός ΔΜΣ είναι 18,5 Kg/m2. Η σοβαρότητα της ψυχογενούς ανορεξίας καθορίζεται τόσο από τον ΔΜΣ [ήπια (ΔΜΣ ≥ 17 Kg/m2), μέτρια (ΔΜΣ: 16-16,99 Kg/m2), σοβαρή (ΔΜΣ: 15-15,99 Kg/m2), πολύ σοβαρή (ΔΜΣ < 15 Kg/m2)], όσο και από άλλους παράγοντες όπως η ένταση, η διάρκεια και η ανθεκτικότητα των κλινικών εκδηλώσεων, η λειτουργική έκπτωση και η ανάγκη για επίβλεψη ή νοσηλεία.

Το υπερφαγικό επεισόδιο χαρακτηρίζεται από: α) πρόσληψη τροφής, σε μια διακριτή χρονική περίοδο (πχ. 2 ώρες), μιας ποσότητας σαφώς μεγαλύτερης από αυτή που μπορούν να καταναλώσουν οι περισσότεροι άνθρωποι, στο ίδιο χρονικό διάστημα, υπό τις ίδιες συνθήκες και β) αίσθημα έλλειψης ελέγχου (το άτομο αισθάνεται ότι δεν μπορεί να σταματήσει να τρώει ή να ασκήσει έλεγχο στο τι και πόσο τρώει).

Η ψυχογενής βουλιμία είναι μια ψυχιατρική διαταραχή που χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενα επεισόδια υπερφαγίας, τα οποία συνοδεύονται από επαναλαμβανόμενες αντισταθμιστικές συμπεριφορές για να αποφευχθεί η αύξηση του βάρους (πχ. σκόπιμη πρόκληση εμέτων, χρήση καθαρτικών, διουρητικών ή άλλων φαρμακευτικών ουσιών, νηστεία, υπερβολική άσκηση).

Η αυτοεκτίμηση του πάσχοντος ατόμου εξαρτάται κατά προτεραιότητα από το βάρος και το σχήμα του σώματός του, ενώ η προσωπικότητα και τα προσωπικά επιτεύγματα θεωρούνται ανούσια χωρίς την επιθυμητή εξωτερική εμφάνιση.

Η συχνότητα των υπερφαγικών επεισοδίων ποικίλει από ένα την εβδομάδα έως δύο ή περισσότερα σε σχεδόν καθημερινή βάση. Για να τεθεί η διάγνωση θα πρέπει η συμπτωματολογία να είναι παρούσα για τουλάχιστον τρεις συνεχείς μήνες.

Ο υποσιτισμός και το παθολογικά χαμηλό σωματικό βάρος έχουν ως αποτέλεσμα την εκδήλωση μιας σειράς σωματικών επιπλοκών, κάποιες εκ των οποίων είναι αρκετά σοβαρές και μπορεί να οδηγήσουν ακόμα και στο θάνατο.

Η λήψη ιστορικού είναι πιθανό να αποκαλύψει συμπτώματα όπως διαταραχές της εμμηνορρυσίας (μέχρι και αμηνόρροια), οστικά ή κοιλιακά άλγη, δυσπεψία, δυσκοιλιότητα, χαμηλή ανοχή στο κρύο, αίσθημα κόπωσης και ληθαργικότητα.

Το βασικό χαρακτηριστικό που παρατηρείται κατά την κλινική εξέταση είναι η ισχνότητα. Μπορεί, επίσης, να ανευρεθούν διαταραχές του καρδιακού ρυθμού (βραδυκαρδία, αρρυθμίες), υπόταση, υποθερμία, αφυδάτωση, ξηρότητα του δέρματος, υπερτρίχωση με λεπτές, άχρωμες τρίχες κυρίως στην πλάτη, στην κοιλιακή χώρα και στον πήχη (lanugo), πετέχειες ή εκχυμώσεις (ιδίως στα άκρα), περιφερικά οιδήματα (λόγω υπολευκωματιναιμίας) και στοιχεία οισοφαγίτιδας, γαστρίτιδας ή μυοπάθειας. Οι αυτοπροκαλούμενοι έμετοι μπορεί να έχουν ως συνέπεια την υπερτροφία των σιελογόνων αδένων (ιδίως των παρωτίδων), τη διάβρωση του σμάλτου των δοντιών και την ύπαρξη ουλών στη ραχιαία επιφάνεια της άκρας χείρας, λόγω χρήσης των δακτύλων για την ενεργοποίηση του αντανακλαστικού του εμέτου (σημείο του Russell).

Ο εργαστηριακός έλεγχος είναι πιθανό να αναδείξει αναιμία, λευκοπενία, θρομβοπενία, ηλεκτρολυτικές διαταραχές (υποκαλιαιμία, υπονατριαιμία, υποχλωραιμία), αύξηση της χοληστερόλης, των ηπατικών ενζύμων, της αμυλάσης ή της ουρίας και μείωση των οιστρογόνων στις γυναίκες και της τεστοστερόνης στους άνδρες. Η θυρεοειδική λειτουργία μπορεί επίσης να είναι επηρεασμένη. Οι πολλαπλοί έμετοι δύναται να προκαλέσουν μεταβολική αλκάλωση, ενώ η υπερβολική χρήση καθαρτικών μπορεί να έχει ως συνέπεια την εμφάνιση ήπιας μεταβολικής οξέωσης. Μείωση της οστικής πυκνότητας μπορεί επίσης να παρατηρηθεί. Το ΗΕΓ δύναται να παρουσιάζει διάχυτα παθολογικά ευρήματα, ενδεικτικά μεταβολικής εγκεφαλοπάθειας, που μπορεί να εκδηλωθεί με εικόνα οργανικού ψυχοσυνδρόμου ή επιληπτικές κρίσεις.

Οι σωματικές επιπλοκές της ψυχογενούς βουλιμίας οφείλονται στις καθαρτικές συμπεριφορές (αυτοπροκαλούμενοι έμετοι, χρήση καθαρτικών και διουρητικών ουσιών) και τις συνέπειες αυτών.

Στη στοματική κοιλότητα μπορεί να παρατηρηθεί διόγκωση των σιελογόνων αδένων (ιδίως των παρωτίδων) και διάβρωση της οδοντικής επιφάνειας λόγω της επίδρασης των γαστρικών υγρών. Η διαπίστωση τερηδόνας είναι συχνή. Η χρήση των δακτύλων για την ενεργοποίηση του αντανακλαστικού του εμέτου ίσως έχει ως συνέπεια την ύπαρξη ουλών στη ραχιαία επιφάνεια της άκρας χείρας (σημείο του Russell).

Οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές (υποκαλιαιμία, υπονατριαιμία, υποχλωραιμία) βλάπτουν πολλαπλώς τον οργανισμό και μπορεί να προκαλέσουν καρδιακές αρρυθμίες (που κάποιες φορές μπορεί να οδηγήσουν ακόμα και σε καρδιακή ανακοπή και θάνατο), νεφρική δυσλειτουργία (έως και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια) ή μυοπάθεια. Η συχνή κατανάλωση σιροπιού ιππεκακουάνας μπορεί να ευθύνεται για την εκδήλωση μυοκαρδιοπάθειας. Η οισοφαγίτιδα, η γαστρίτιδα, η αφυδάτωση και η δυσκοιλιότητα αποτελούν κοινές καταστάσεις σε άτομα που πάσχουν από ψυχογενή βουλιμία. Πιθανή είναι, επίσης, η εμφάνιση μεταβολικής αλκάλωσης, ως συνέπεια των εμέτων ή μεταβολικής οξέωσης, ως αποτέλεσμα των διαρροϊκών κενώσεων και της αφυδάτωσης.

Η πορεία των δύο διαταραχών ποικίλει. Σε κάποιες περιπτώσεις παρατηρείται μόνο ένα επεισόδιο το οποίο με την κατάλληλη θεραπευτική αντιμετώπιση υποχωρεί πλήρως. Άλλοτε τα συμπτώματα επιμένουν σταθερά για χρόνια και άλλοτε παρατηρούνται υφέσεις και εξάρσεις.

Σε γενικές γραμμές η ψυχογενής βουλιμία έχει καλύτερη πρόγνωση από την ψυχογενή ανορεξία. Στο 10% των ασθενών εμφανίζεται το φαινόμενο της μετάβασης (crossover) από τη μία διαταραχή στην άλλη. Υπολογίζεται ότι το 5%-10% των ασθενών που πάσχουν από ψυχογενή ανορεξία, εν τέλει καταλήγει από τις επιπλοκές της διαταραχής. Η θνητότητα της ψυχογενούς βουλιμίας είναι σαφώς μικρότερη (0,5%). Ο κίνδυνος εκδήλωσης αυτοκτονικής συμπεριφοράς είναι αυξημένος και στις δύο διαταραχές, ιδίως στην ψυχογενή ανορεξία.

Η διαταραχή υπερφαγικών επεισοδίων χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενα υπερφαγικά επεισόδια κατά τα οποία ισχύουν τουλάχιστον τρία από τα εξής:

i. Το άτομο τρώει πολύ πιο γρήγορα από το κανονικό. ii. Το άτομο τρώει μέχρι να αισθανθεί σωματικά άβολα, “μέχρι να φουσκώσει”, “μέχρι να σκάσει”. iii. Το άτομο τρώει μεγάλες ποσότητες φαγητού χωρίς να πεινάει. iv. Το άτομο τρώει μόνο του διότι αισθάνεται αμηχανία σχετικά με την ποσότητα τροφής που καταναλώνει. v. Μετά την κατανάλωση του φαγητού το άτομο αισθάνεται αηδία για τον εαυτό του, θλίψη ή ενοχή.

Τα υπερφαγικά επεισόδια δεν συνοδεύονται από αντισταθμιστικές συμπεριφορές και προκαλούν σημαντική δυσφορία. Εμφανίζονται τουλάχιστον μια φορά την εβδομάδα και για τουλάχιστον τρεις συνεχείς μήνες.

Οι διαταραχές πρόσληψης τροφής αντιμετωπίζονται κυρίως ψυχοθεραπευτικά. Η γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία αποτελεί την ψυχοθεραπεία εκλογής στις περισσότερες περιπτώσεις. Ωστόσο σε ασθενείς που βρίσκονται στην εφηβεία προτείνεται η οικογενειακή θεραπεία, ενώ η ψυχαναλυτική προσέγγιση ίσως είναι αποτελεσματικότερη σε ασθενείς που εμφανίζουν στοιχεία διαταραχής της προσωπικότητας.

Είναι αυτονόητο ότι η συμμετοχή του πάσχοντος ατόμου σε ένα ψυχοθεραπευτικό πρόγραμμα απαιτεί την στοιχειωδώς καλή σωματική του υγεία. Συνεπώς εκείνο που πάντα προέχει, πριν την έναρξη της ψυχιατρικής παρέμβασης, είναι η αντιμετώπιση των σωματικών επιπλοκών.

Η φαρμακοθεραπεία μπορεί να χρησιμοποιηθεί επικουρικά σε κάποιες περιπτώσεις, με στόχο να ενισχυθεί η ψυχοθεραπευτική διαδικασία. Οι φαρμακευτικές ουσίες που κυρίως χρησιμοποιούνται είναι οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (SSRIs).