Διπολική Διαταραχή

Ο όρος “μανία” προέρχεται από το ουσιαστικό “μένος”, που σημαίνει “δύναμη, ορμή, πάθος ”. Στην καθομιλουμένη η σημασία της λέξης διαφέρει σε σχέση με εκείνη που έχει στην ιατρική ορολογία. Συνήθως χρησιμοποιείται με την έννοια της εμμονής (π.χ. έχει μανία με την καθαριότητα) ή της εξάρτησης (π.χ. είναι μανιώδης καπνιστής) ή για να εκφράσει ορμή (π.χ. ο αέρας φυσούσε με μανία) ή οργή (π.χ. είναι πυρ και μανία μαζί του). Στη “γλώσσα της ψυχιατρικής” ο όρος μανία αναφέρεται σε μια σειρά κλινικών εκδηλώσεων (επεισόδιο μανίας) που εμφανίζονται στη διπολική διαταραχή.

Το επεισόδιο μανίας χαρακτηρίζεται από μη κανονική, επίμονα ανεβασμένη, διαχυτική ή ευερέθιστη διάθεση, που διαρκεί μια τουλάχιστον εβδομάδα (ή λιγότερο, στην περίπτωση που απαιτηθεί νοσηλεία). Συνήθη συμπτώματα της μανίας είναι τα εξής:

• υπερβολική αυτοπεποίθηση (που μπορεί να οδηγήσει σε επικίνδυνες συμπεριφορές) ή αίσθημα μεγαλείου όσον αφορά την ταυτότητα (π.χ. “είμαι βασιλιάς”), την καταγωγή (π.χ. “είμαι απόγονος του Χριστού”), τις ικανότητες (π.χ. “γράφω τόσο ωραία μουσική που σύντομα οι μεγαλύτερες δισκογραφικές θα με παρακαλούν να συνεργαστούμε”), τις διαπροσωπικές σχέσεις (π.χ. “οι υπουργοί και οι εισαγγελείς είναι κολλητοί φίλοι μου”) ή την αποδοχή (π.χ. “με θαυμάζει όλος ο κόσμος”).
• ελαττωμένη ανάγκη για ύπνο (το άτομο μπορεί να κοιμάται μόνο 2-3 ώρες το 24ωρο και να αισθάνεται ξεκούραστο και γεμάτο ενέργεια).
• λογόρροια ή πίεση λόγου (το άτομο μιλάει γρήγορα, δυνατά και ασταμάτητα, δεν αφήνει τους συνομιλητές του να μιλήσουν ή τους διακόπτει συνεχώς).
• ιδεοφυγή ή υποκειμενική εμπειρία ότι οι σκέψεις “καλπάζουν” (το άτομο περνά συνεχώς από ένα θέμα συζήτησης σε άλλο με πολύ γρήγορο ρυθμό, χωρίς να ολοκληρώνει τη σκέψη του και συχνά χωρίς να υπάρχει ουσιαστική συνάφεια μεταξύ των εναλλασσόμενων θεμάτων ή αισθάνεται τις σκέψεις να “τρέχουν” μέσα στο μυαλό του).
• διάσπαση προσοχής (το άτομο δεν μπορεί να εστιάσει την προσοχή του σε ένα αντικείμενο, σε μια κατάσταση ή σε μια δραστηριότητα, αδυνατεί να συγκεντρωθεί, βρίσκεται σε υπερεγρήγορση).
• αυξημένη στοχοκατευθυνόμενη δραστηριότητα/ενεργητικότητα (το άτομο έχει υπερβολική ενέργεια, σκέφτεται και ενεργεί σε πολύ υψηλούς ρυθμούς, σαν να “έχει τους κινητήρες στο full” ή “σαν να είναι ντοπαρισμένο”, φαίνεται να έχει αφύσικα μεγάλες αντοχές, προγραμματίζει και εκτελεί ασυνήθιστα πολλές ή/και έντονες δραστηριότητες καθημερινά χωρίς να παρουσιάζει την αναμενόμενη κόπωση) ή ψυχοκινητική ανησυχία.
• υπερβολική εμπλοκή σε υψηλού ρίσκου δραστηριότητες που είναι πιθανό να έχουν επώδυνες συνέπειες (π.χ. επικίνδυνη οδήγηση, αλόγιστα έξοδα, υπερσεξουαλική συμπεριφορά).

Αξίζει να σημειωθεί ότι αρκετές φορές το επεισόδιο μανίας εκδηλώνεται με δυσφορική αντί για ευφορική διάθεση. Συνήθως αυτή είναι δευτερογενής και οφείλεται στο γεγονός ότι οι σκέψεις, τα συναισθήματα και οι συμπεριφορές του πάσχοντος ατόμου δεν γίνονται αποδεκτά από το περιβάλλον ή αποδεικνύεται ότι δεν έχουν ρεαλιστική βάση. Σε κάποιες περιπτώσεις η δυσφορία μπορεί να αποτελεί συνέπεια του γεγονότος ότι η “υπερλειτουργία” των σωματικών και ψυχικών λειτουργιών δεν είναι ανεκτή από το άτομο (αρχίζει να βιώνεται ως κουραστική και ψυχοφθόρα).

Στο επεισόδιο υπομανίας οι κλινικές εκδηλώσεις είναι ηπιότερες σε σχέση με το επεισόδιο μανίας, αρκούν 4 μέρες ύπαρξής τους για να τεθεί η διάγνωση, δεν οδηγούν σε σοβαρή δυσλειτουργικότητα και δεν απαιτείται νοσηλεία.

Η αιτιοπαθογένεια της διπολικής διαταραχής δεν είναι πλήρως γνωστή, φαίνεται ωστόσο ότι η νόσος είναι κατά κύριο λόγο βιολογική και οφείλεται σε παθολογική νευροδιαβίβαση διάφορων νευροδιαβιβαστών όπως η ντοπαμίνη, η σεροτονίνη και η νοραδρεναλίνη. Ο εγκέφαλος άλλοτε “υπερλειτουργεί” (μανία) και άλλοτε “υπολειτουργεί” (κατάθλιψη) με αποτέλεσμα να επηρεάζονται ανάλογα οι σωματικές και ψυχικές λειτουργίες (ενεργητικότητα, libido, ύπνος, προσοχή, σκέψη, συναίσθημα, ψυχοκινητικότητα).

Η συμμετοχή των γονιδίων στην εκδήλωση της διπολικής διαταραχής είναι ιδιαίτερα υψηλή (υπολογίζεται σε περίπου 80%) και επομένως ο ρόλος της κληρονομικότητας είναι σημαντικός. Ψυχοπιεστικές καταστάσεις (π.χ. απώλεια, έλλειψη, απειλή, απόρριψη, αλλαγή, αποτυχία, σύγκρουση, ψυχοτραυματική εμπειρία) ή βλαπτικές για την υγεία του οργανισμού συνήθειες (όπως για παράδειγμα η κατάχρηση αλκοόλ, η χρήση ουσιών και ο ελλιπής ύπνος) μπορεί να επιδράσουν ως εκλυτικοί παράγοντες της διαταραχής σε άτομα με βιολογική προδιάθεση. Το στρες, ψυχικό ή σωματικό, ιδίως όταν είναι ισχυρό ή παρατεταμένο, αυξάνει την πιθανότητα απώλειας των αυτορρυθμιστικών μηχανισμών του εγκεφάλου και κατά συνέπεια της αποδιοργάνωσης της ομαλής λειτουργίας του.

Εκτιμάται ότι ο δια βίου επιπολασμός της διπολικής διαταραχής είναι περίπου 1-2% (έχουν δηλαδή νοσήσει ή θα νοσήσουν κάποια στιγμή κατά τη διάρκεια της ζωής τους 1-2 στους 100 ανθρώπους). Είναι το ίδιο συχνή σε άνδρες και γυναίκες. Μπορεί να εκδηλωθεί σε οποιαδήποτε ηλικία, ωστόσο συνήθως εμφανίζεται στη νεαρή ενήλικη ζωή (20-30 ετών).

Το επεισόδιο μανίας δεν είναι μια φυσιολογική κατάσταση παραγωγικής-εποικοδομητικής αυτοπεποίθησης, ευφορίας και ενεργητικότητας. Αντιθέτως πρόκειται για μια παθολογική κατάσταση κατά την οποία ο εγκέφαλος δυσλειτουργεί με αποτέλεσμα να διαταράσσονται η κριτική ικανότητα, η συναισθηματική αυτορρύθμιση-σταθερότητα, η σωματική ενέργεια και η συμπεριφορά. Οι σκέψεις διέπονται από έλλειψη ρεαλισμού ή/και από έπαρση που δεν συνάδει με την προσωπικότητα του ατόμου, τα συναισθήματα (χαρά, δυσφορία, θυμός) χαρακτηρίζονται από παρορμητικότητα και έλλειψη ελέγχου, η παρατεταμένα υπερβολική βιολογική ενέργεια συνοδεύεται από σταδιακή σωματική και ψυχική εξουθένωση του οργανισμού και οι συμπεριφορές είναι συχνά ακατάλληλες ή/και επικίνδυνες τόσο για το πάσχον άτομο, όσο και για τους συνανθρώπους του και κατ’ επέκταση το κοινωνικό σύνολο. Παράλληλα η μη θεραπευτική παρέμβαση σε επεισόδιο υπομανίας ή μανίας είναι πιθανό να οδηγήσει σε “κρασάρισμα” του νευρικού συστήματος και εμφάνιση σοβαρού καταθλιπτικού επεισοδίου.

Σε ορισμένες περιπτώσεις ένα επεισόδιο μανίας μπορεί να συνοδεύεται από ιδέες που μοιάζουν παραληρητικές και προκύπτουν ως συνέπεια της παθολογικής αυτοπεποίθησης και του αισθήματος μεγαλείου που διακατέχουν το πάσχον άτομο. Οι ιδέες μεγαλείου μπορεί να αφορούν την ταυτότητα (π.χ. “είμαι διάσημος τραγουδιστής”), την καταγωγή (π.χ. “είμαι γιος του Αϊνστάιν”), τις ικανότητες (π.χ. “μπορώ να ταξιδεύω στο χρόνο”), τις διαπροσωπικές σχέσεις (π.χ. “έχω εκατοντάδες φίλους”) ή την αποδοχή από άλλα πρόσωπα ή την κοινωνία (π.χ. “όλος ο κόσμος συζητάει τα κατορθώματά μου και θέλει να μου μοιάσει”). Σπανιότερα μπορεί να παρουσιαστούν ιδέες αναφοράς, παρακολούθησης ή δίωξης, συνήθως όμως αυτές θεωρούνται επακόλουθο των ιδεών μεγαλείου (π.χ. “όλοι με κοιτάζουν και μιλάνε για μένα διότι καταλαβαίνουν ότι είμαι σπουδαίος”, “με παρακολουθούν γιατί θέλουν να με απαγάγουν για να χρησιμοποιήσουν τα χαρίσματά μου”).

Σε αντίθεση με το παραλήρημα των ασθενών με σχιζοφρένεια που φαίνεται να είναι πρωτοπαθές, γνήσιο και οφείλεται σε πρωτογενή διαταραχή της γνωστικής λειτουργίας, το παραλήρημα των ασθενών με διπολική διαταραχή μοιάζει να είναι δευτεροπαθές, σχετικά επιφανειακό και αποτελεί συνέπεια της συναισθηματικής απορρύθμισης (το συναίσθημα “παρασύρει” τη σκέψη).

Αξίζει να σημειωθεί ότι παραληρητικές ιδέες είναι πιθανό να παρουσιαστούν και κατά τη διάρκεια των επεισοδίων κατάθλιψης. Και σε αυτή την περίπτωση οι σκέψεις είναι συνήθως σύντονες με τη συναισθηματική κατάσταση (π.χ. “είμαι παιδεραστής”, “θα με κλείσουν στη φυλακή”, “πάσχω από ανίατη ασθένεια και θα πεθάνω”) και υποχωρούν με τη βελτίωση της διάθεσης.

Θεωρητικά κάθε άτομο που έχει ιστορικό ενός τουλάχιστον καταθλιπτικού επεισοδίου είναι πιθανό να εμφανίσει σε κάποιο στάδιο της ζωής του διπολική διαταραχή. Πρακτικά εκτιμάται ότι μεταξύ των ατόμων που έχουν λάβει διάγνωση κατάθλιψης, διπολική διαταραχή θα παρουσιάσει το 5-10%. Παράγοντες κινδύνου για την εκδήλωση διπολικής διαταραχής σε άτομο με ιστορικό κατάθλιψης είναι η μικρή ηλικία εμφάνισης της κατάθλιψης, η ύπαρξη ψυχωτικών συμπτωμάτων, το οικογενειακό ιστορικό διπολικής διαταραχής και η επαγωγή υπομανιακών ή μανιακών εκδηλώσεων από την αντικαταθλιπτική φαρμακευτική αγωγή.

Η θεραπεία της διπολικής διαταραχής είναι φαρμακευτική και στόχος της είναι η αποκατάσταση και η σταθεροποίηση της φυσιολογικής εγκεφαλικής νευροδιαβίβασης. Δύο είναι οι βασικές κατηγορίες φαρμακευτικών ουσιών που χρησιμοποιούνται: α) τα αντιψυχωτικά (αριπιπραζόλη, ολανζαπίνη, ζιπρασιδόνη, κουετιαπίνη, αμισουλπρίδη, ρισπεριδόνη, ασεναπίνη, αλοπεριδόλη) και β) οι σταθεροποιητές (λίθιο, βαλπροϊκό, λαμοτριγίνη, καρβαμαζεπίνη, τοπιραμάτη). Επί έντονης ψυχοκινητικής ανησυχίας ή σοβαρής αϋπνίας δύναται να προστεθούν στο θεραπευτικό σχήμα και βενζοδιαζεπίνες. Προσθήκη αντικαταθλιπτικού μπορεί να πραγματοποιηθεί επί εκδήλωσης καταθλιπτικής συμπτωματολογίας. Η επιλογή της κατάλληλης φαρμακευτικής αγωγής πραγματοποιείται σε συνεργασία με τον ασθενή και καθορίζεται από τις κλινικές εκδηλώσεις του ασθενή, το ιστορικό του, τη σωματική του κατάσταση, τις ανάγκες και τις επιθυμίες του. Συνιστάται η φαρμακοθεραπεία να συνοδεύεται από ψυχοεκπαίδευση (είδος ψυχοθεραπευτικής παρέμβασης που παρέχεται στο πάσχον άτομο και συχνά και στην οικογένειά του και περιλαμβάνει πλήρη ενημέρωση για τη φύση της διαταραχής, υποστήριξη, συμβουλευτική και εκμάθηση δεξιοτήτων), καθώς ο συνδυασμός φαρμακευτικής αγωγής και ψυχοθεραπείας ενισχύει τη λειτουργικότητα και βελτιώνει την ποιότητα ζωής, τόσο του ασθενή, όσο και του περιβάλλοντός του.

Όσον αφορά τη συμπτωματολογία, σαφείς διαφορές δεν έχουν παρατηρηθεί. Πιθανώς ωστόσο διαφέρουν σε ένα βαθμό οι παθογενετικοί μηχανισμοί, καθώς η διπολική κατάθλιψη φαίνεται πως είναι κατά κύριο λόγο βιολογική, ενώ η μονοπολική κατάθλιψη εξαρτάται σε άλλοτε άλλο ποσοστό και από ψυχολογικούς και κοινωνικούς παράγοντες. Διαφορετική είναι και η θεραπευτική προσέγγιση, καθώς στη διπολική κατάθλιψη η χορήγηση αντικαταθλιπτικών φαρμάκων καλό είναι να αποφεύγεται όταν η βαρύτητα της συμπτωματολογίας το επιτρέπει (και να προτιμάται η χορήγηση σταθεροποιητών ή αντιψυχωτικών φαρμάκων με αντικαταθλιπτική δράση) ή να πραγματοποιείται με ιδιαίτερη προσοχή λόγω του κινδύνου επαγωγής επεισοδίου μανίας.

Μεταξύ των επεισοδίων μανίας και κατάθλιψης τα άτομα που πάσχουν από διπολική διαταραχή παρουσιάζουν νορμοθυμία, κανονική δηλαδή διάθεση που παρουσιάζει φυσιολογικές διακυμάνσεις, ανάλογες της αντικειμενικής πραγματικότητας και των βιωμάτων. Κατά τη φάση της νορμοθυμίας οι ασθενείς έρχονται συχνά αντιμέτωποι με τον πειρασμό να διακόψουν τη θεραπεία, καθώς αισθάνονται καλά και τη θεωρούν περιττή. Δυστυχώς η διπολική διαταραχή έχει την τάση να υποτροπιάζει και η διακοπή της φαρμακευτικής αγωγής οδηγεί συνήθως σε απορρύθμιση της εγκεφαλικής νευροδιαβίβασης και επανεμφάνιση της ψυχοπαθολογίας. Κάποιες φορές οι ασθενείς εκφράζουν τη λογικοφανή επιθυμία να λαμβάνουν θεραπεία μόνο κατά την εμφάνιση των επεισοδίων. Ωστόσο οι υποτροπές είναι “τοξικές” για τον εγκέφαλο, σταδιακά χαμηλώνουν τον ουδό πυροδότησης της παθολογικής νευροδιαβίβασης και η νόσος “χρονίζει”. H χρονιότητα της νόσου συνδέεται με συχνότερα, σοβαρότερα, μεγαλύτερα σε διάρκεια και ανθεκτικότερα στη φαρμακευτική αγωγή επεισόδια. Τα χρονικά διαστήματα νορμοθυμίας περιορίζονται και ως εκ τούτου οι συνέπειες στη λειτουργικότητα των ασθενών σε διάφορους τομείς της ζωής τους αυξάνονται ή/και μονιμοποιούνται. Παράλληλα τα γνωστικά ελλείματα που κάποιες φορές παρατηρούνται στη διπολική διαταραχή επιδεινώνονται και εγκαθίστανται. Ο αποτελεσματικός έλεγχος της νόσου και η πρόληψη των επιπτώσεων στην ποιότητα ζωής των ασθενών απαιτεί συνεπή λήψη της φαρμακευτικής αγωγής και διακοπή αυτής μόνο σε ειδικές περιπτώσεις (π.χ. εγκυμοσύνη) και μόνο υπό στενή ψυχιατρική παρακολούθηση.

Κατά τη διάρκεια των επεισοδίων κατάθλιψης η κύρια επικινδυνότητα των ασθενών με διπολική διαταραχή είναι η αυτοκτονικότητα (όπως συμβαίνει και στην περίπτωση της μονοπολικής κατάθλιψης). Αντίθετα, κατά τη διάρκεια των επεισοδίων μανίας, η επικινδυνότητα των ασθενών έγκειται σε ακατάλληλες συμπεριφορές, συνεπεία της αδυναμίας ελέγχου των συναισθημάτων και της ελλιπούς κριτικής ικανότητας, οι οποίες είναι πιθανό να θέσουν σε κίνδυνο τόσο τους ίδιους, όσο και τους συνανθρώπους τους (π.χ. οι ακατάλληλες συμπεριφορές στην εργασία μπορεί να οδηγήσουν σε απόλυση, η επικίνδυνη οδήγηση μπορεί να προκαλέσει σοβαρά τροχαία ατυχήματα, τα αλόγιστα έξοδα μπορεί να δημιουργήσουν υπέρογκα χρέη και η υπερσεξουαλική συμπεριφορά μπορεί να έχει ως συνέπεια τη μετάδοση σεξουαλικώς μεταδιδόμενων νοσημάτων).

Πρόκειται για επεισόδιο κατά το οποίο εκδηλώνονται συγχρόνως συμπτώματα καταθλιπτικού και μανιακού επεισοδίου.

Θα μπορούσε να χαρακτηριστεί ως μια “ήπια διπολική διαταραχή”. Πρόκειται για μια διαταραχή κατά την οποία περίοδοι με υπομανιακά συμπτώματα (όχι υπομανιακό επεισόδιο) και περίοδοι με καταθλιπτικά συμπτώματα (όχι καταθλιπτικό επεισόδιο) εναλλάσσονται για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο του 50% δύο συνεχών ετών, χωρίς ελεύθερο συμπτωμάτων μεσοδιάστημα μεγαλύτερο των δύο συνεχών μηνών. Η διαταραχή προκαλεί σημαντική δυσφορία ή/και δυσλειτουργικότητα σε ένα ή περισσότερους τομείς της καθημερινής ζωής. Για να τεθεί η διάγνωση θα πρέπει να αποκλειστεί η αιτιολογική σχέση των συμπτωμάτων με σωματική κατάσταση, χρήση ουσιών ή άλλη ψυχιατρική διαταραχή.